Mulai 2026, Peserta JKN Harus Bayar Sebagian Biaya Rumah Sakit Sendiri

KABARJAWA – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025). OJK merancang regulasi ini untuk memperkuat ekosistem, tata kelola, dan perlindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan.

Plt. Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan, dan Komunikasi OJK, M. Ismail Riyadi, menegaskan bahwa kebijakan ini mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, seiring meningkatnya tren inflasi medis global.

OJK mengatur secara khusus perusahaan asuransi yang menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan melalui SEOJK 7/2025. Regulasi ini menekankan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai, namun tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dijalankan oleh BPJS Kesehatan.

Dalam ketentuan baru ini, OJK mewajibkan perusahaan asuransi, termasuk perusahaan asuransi syariah dan unit syariah, untuk menyesuaikan fitur produk asuransi kesehatan dengan skema co-payment atau pembagian risiko.

Mulai 1 Januari 2026, peserta atau pemegang polis wajib menanggung setidaknya 10% dari total klaim rawat jalan atau rawat inap, dengan batas maksimal:

• Rp300.000 per klaim rawat jalan
• Rp3.000.000 per klaim rawat inap

M. Ismail Riyadi menjelaskan bahwa kebijakan ini akan mendorong peserta asuransi untuk menggunakan layanan kesehatan secara lebih bijak dan berkualitas, sekaligus menekan kenaikan premi agar tetap terjangkau.

OJK juga mendorong skema Coordination of Benefit yang memungkinkan koordinasi pembiayaan ketika pelayanan kesehatan dilakukan dalam skema JKN. Dengan koordinasi ini, perusahaan asuransi dan BPJS Kesehatan bisa berbagi tanggung jawab biaya secara proporsional.

OJK Wajibkan Tenaga Medis Ahli dan Sistem Digital Terpadu

OJK mewajibkan perusahaan asuransi memiliki:

• Tenaga ahli medis berkualifikasi dokter untuk menelaah tindakan medis (utilization review),
• Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board), dan
• Sistem informasi digital yang mampu bertukar data dengan fasilitas kesehatan.

M. Ismail Riyadi menyampaikan bahwa infrastruktur tersebut akan membantu perusahaan asuransi melakukan analisis efektivitas layanan dan memberikan masukan berkala kepada rumah sakit atau klinik melalui telaah utilisasi.

SEOJK 7/2025 merupakan aturan pelaksanaan dari Pasal 3B ayat (3) POJK 36/2024, yang merevisi POJK 69/POJK.05/2016 tentang penyelenggaraan usaha asuransi.

OJK menetapkan bahwa seluruh produk asuransi kesehatan yang sudah berjalan sebelum 1 Januari 2026 tetap berlaku hingga masa pertanggungan berakhir.

Namun, untuk produk asuransi yang dapat diperpanjang otomatis dan telah disetujui atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK ini berlaku, perusahaan wajib menyesuaikan paling lambat 31 Desember 2026.

OJK akan terus mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan SEOJK 7/2025 untuk memastikan manfaatnya dirasakan seluruh pihak, baik perusahaan asuransi maupun peserta. M. Ismail Riyadi menambahkan, OJK ingin menciptakan sistem asuransi kesehatan yang lebih efisien, adil, dan berkelanjutan.